Angina paciorkowcowa

Ostre zapalenie gardła i migdałków jest stanem zapalnym błony śluzowej gardła oraz migdałków podniebiennych, powstającym w wyniku zakażenia lub podrażnienia.

Etiologia

U dorosłych najczęstszą przyczyną zapalenia są wirusy (90-95%), rzadziej bakterie (5-10%). Zapalenie gardła i migdałków podniebiennych o etiologii bakteryjnej, wywołuje głównie Streptococcus pyogenes (paciorkowiec β-hemolizujący grupy A-PBHA), będący przyczyną anginy paciorkowcowej. Wśród zakażeń bakteryjnych u dorosłych coraz większe znaczenie ma Fusobacterium necrophorum, zwłaszcza w przypadkach przedłużających się i nawracających zapaleń gardła.  Paciorkowce grupy C i G są rzadszymi przyczynami zakażeń.

Patogeneza

Źródłem zakażenia jest chory człowiek. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową lub poprzez bezpośredni kontakt z osobą zainfekowaną, w tym z wydzieliną z górnych dróg oddechowych. Wśród zakażeń PBHA częste jest bezobjawowe nosicielstwo.

Zwiększone ryzyko zachorowania występuje: u osób, będących w kontakcie z osobą chorą na infekcyjne zapalenie gardła i migdałków podniebiennych lub z bezobjawowym nosicielem, również u dzieci w wieku od 5-15lat oraz u osób z obniżoną odpornością.

Szacuje się największą zapadalność na późną jesień, zimę i wczesną wiosnę.

Okres wylęgania

W zapaleniu o etiologii paciorkowcowej (PBHA) okres wylęgania wynosi od 12h do 4dni. Zakaźność kończy się około 7 dnia po ustąpieniu objawów klinicznych lub po 24h od włączenia antybiotykoterapii.

Obraz kliniczny

Anginę paciorkowcową charakteryzuje nagły początek, silny ból gardła, zwłaszcza podczas połykania oraz ból głowy. Czasami występuje ból brzucha, nudności, wymioty. Występuje również gorączka >38°C, żywoczerwony obrzęk błony śluzowej gardła, łuków podniebiennych i migdałków podniebiennych, przekrwienie języczka podniebiennego, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych przednich. Migdałki podniebienne pokryte nalotami włóknikowymi w kryptach. Język początkowo z nalotami, a następnie „malinowy”.

Rozpoznanie

Wywiad i badanie przedmiotowe są niewystarczające do rozpoznania anginy paciorkowcowej. Posługujemy się skalą Centora w modyfikacji McIsaaca (skala jest ogólnodostępna), celem określenia prawdopodobieństwa zakażenia paciorkowego:

  • gorączka > 38 st.C (+1pkt)
  • obecność wysięku na migdałkach podniebiennych i ich obrzęk (+1pkt)
  • powiększenie i tkliwość węzłów chłonnych szyjnych przednich  (+1pkt)
  • brak kaszlu  (+1pkt)

Przy liczbie punktów ≥2 należy wykonać badania pomocnicze. Liczba punktów 4 jest wskazaniem do włączenia antybiotyku.

W diagnostyce anginy paciorkowcowej może być pomocny „szybki” test na obecność paciorkowca PBHA. Badanie to polega na pobraniu wymazu z gardła i przeniesieniu go na pasek testowy. Wynik dodatni potwierdza zakażenie, zaś ujemny wyklucza obecność antygenu paciorkowcowego w próbce, co może być wynikiem fałszywie ujemnym. Z tego względu w przypadku podejrzenia zakażenia paciorkowcowego u dzieci wynik testu należy dodatkowo potwierdzić posiewem wymazu z gardła. Posiew wymazu z gardła wykonujemy, gdy nie ma dostępu do „szybkiego” testu lub podejrzewamy inną niż paciorkowcowa etiologię zakażenia.

Jeżeli w trakcie oczekiwania na wyniki badań pomocniczych, objawy kliniczne chorego są nasilone, można włączyć antybiotykoterapię wrażliwą na PBHA.

Leczenie

Większość zapaleń gardła o etiologii PBHA ustępuje samoistnie, w ciągu 3-4dni, ale odstąpienie od leczenia wiąże się z ryzykiem powikłań.

  • Leczenie objawowe – zaleca się przyjmowanie dużej ilości płynów, odpoczynek, doraźne stosowanie leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych (NSLPZ lub paracetamol) oraz preparaty do stosowania miejscowego, o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym.
  • Antybiotykoterapia – w anginie paciorkowcowej stosujemy:
    • Penicylinę fenoksymetylową (V) w dawce 1mln IU (500mg) co 12h przez 10dni,
    • Cefalosporynę I generacji np. cefadroksyl 1g co 24h przez 7-10dni,
    • Penicylinę benzatynową w jednorazowej dawce 1,2mln i.m., w razie braku pewności o stosowaniu przez chorego antybiotyku p.o. przez 10dni,
    • Antybiotyk makrolidowy – przy nadwrażliwości typu I na penicyliny, stosujemy: erytromycynę 500mg co 12h przez 10dni, klarytromycynę 250mg co 12h przez 10dni lub preparat o przedłużonym działaniu co 24h przez 5dni, azytromycynę 500mg 1dnia, w kolejnych 4dniach 250mg co 24h.

Nie ma wskazań do kontrolnego posiewu wymazu z gardła, z wyjątkiem osób, które chorowały w przeszłości na gorączkę reumatyczną. W razie braku skuteczności leczenia, stosuje się klindamycynę w dawce 150 mg co 6h lub 300mg co 12h przez 10dni lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym 625mg co 12h przez 10dni.

Powikłania anginy paciorkowcowej u dorosłych występują rzadko. Jeżeli dojdzie do ich wystąpienia, mogą to być powikłania miejscowe (np. ropień okołogardłowy) lub ogólne (np. ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, gorączka reumatyczna czy bakteriemia).

Lek. Kamila Suflita