Pleśniawki w jamie ustnej

Pleśniawki w jamie ustnej są wynikiem zakażenia grzybiczego (oportunistycznego), grzybami z rzędu drożdżaków, z rodzaju Candida. Grzyby te wchodzą w skład flory fizjologicznej człowieka. W przypadku rozwoju zakażenia, dochodzi do rozwoju drożdżycy, zwanej inaczej kandydozą. Kandydoza, poza infekcją błon śluzowych, może również dotyczyć skóry, paznokci lub mieć przebieg infekcji uogólnionej.

Etiologia zakażenia

Grzyby z rzędu drożdżaków, z rodzaju Candida, szczególnie Candida albicans (pozostałe to m.in.: C. kruzei, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis), to saprofity, bytujące na skórze, na błonach śluzowych, w żeńskich narządach płciowych oraz wchodzące w skład fizjologicznej flory przewodu pokarmowego. Candida albicans powszechnie występuje w środowisku, w glebie, na pokarmach, na zwierzętach oraz w środowisku szpitalnym.

Drożdżaki w jamie ustnej najczęściej bytują w tylnej części nasady języka. W warunkach sprzyjających, takich jak: m.in. cukrzyca, choroby układu krwiotwórczego, niedobory odporności (w tym również AIDS), przewlekła steroidoterapia lub antybiotykoterapia, zaburzenia hormonalne (niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, niedoczynność nadnerczy), niedobory pokarmowe, choroby nowotworowe, napromieniowanie okolicy głowy i szyi, nikotynizm oraz zła higiena jamy ustnej, dochodzi do rozwoju zakażenia. Większość zakażeń jest endogennych, rzadziej dochodzi do transmisji z człowieka na człowieka.

U osób w wieku podeszłym infekcjom grzybiczym sprzyjają nieprawidłowe dopasowanie protezy zębowej. U noworodków pleśniawki występują przy nieprzestrzeganiu przez rodziców higieny smoczków.

Podaje się, że zakażenie grzybicze występuje częściej u osób: z grupą krwi 0 (osoby z tą grupą krwi mają receptory komórek nabłonka policzków, zawierających fukozę, do której Candida łatwo adheruje), w ciąży (inhibitory owulacji zwiększają ryzyko kandydoz), u noworodków (nie mają one w pełni wykształconej mikroflory jamy ustnej), u kobiet powyżej 50 roku życia (związane ze zmianami hormonalnymi w ciele kobiety i zmniejszonym wydzielanym śliny) oraz u osób stosujących dietę bogatą w węglowodany. U osób z AIDS kandydoza występuje u 75-90% przypadków.

Patogeneza

Candida albicans wykazuje silne właściwości adhezyjne i zmiany morfotyczne, wiążące się ze wzmożoną aktywnością enzymatyczną grzyba. Za pomocą wytwarzanych proteaz i fosfolipaz umożliwiają penetrację grzyba do tkanek gospodarza. Dodatkowo wydzielają mitotoksyny działające immunosupresyjnie. Innym sposobem na wniknięcie grzyba do organizmu jest mimikra antygenowa, polegająca na tym, że na komórkach grzyba pojawiają się antygeny „udające” antygeny gospodarza. W warunkach prawidłowych istnieje wiele mechanizmów obronnych układu immunologicznego (m.in.: enzymy zawarte w ślinie, komórki fagocytowe, limfocyty T) niwelujących zakażenie.

Obraz kliniczny

Kandydoza jamy ustnej początkowo charakteryzuje się ogniskowym zaczerwienieniem, obrzmieniem, z towarzyszącym bólem i suchością błony śluzowej. Po około 2-3 dniach pojawiają się białawe naloty silnie złączone z podłożem, z czasem dające się łatwo oddzielić. Białe naloty pod wpływem powietrza zmieniają swoje zabarwienie na biało-żółte i biało-brązowe. Zmiany głównie lokalizują się w błonie śluzowej policzków i podniebienia. Pojedyncze, drobne plamki mogą zlewać się w większe obszary, tworząc tzw. pleśniawki. Język jest najczęściej obłożony białym, grubym nalotem lub jest czerwony i obrzęknięty. Chory skarży się na suchość, pieczenie, przykry smak w ustach. Dodatkowo występuje utrudnione przyjmowanie pokarmów stałych. 
Zmiany mogą lokalizować się również w okolicy kącików ust i dziąseł. Wykwity w obrębie jamy ustnej mogą występować razem ze zmianami w obrębie gardła i przełyku. Występuje wtedy dysfagia oraz ból w okolicy zamostkowej. W przewlekłej kandydozie rozrostowej białe naloty nie dają się łatwo oddzielić od podłoża, należy je usunąć chirurgicznie. 

Podział kandydoz ze względu na długość trwania: 

Kandydoza ostra:

  • Rzekomobłoniasta – u niemowląt występuje w postaci drobnych wykwitów na błonie śluzowej jamy ustnej, a do zakażenia dochodzi w kanale rodnym matki lub po urodzeniu. U dorosłych zmiany silnie przylegają do podłoża, po ich usunięciu może dojść do krwawienia. 
  • Zanikowa (atroficzna, poantybiotykowa lub rumieniowa)  charakteryzuje się powstawaniem obszarów z ubytkiem prawidłowej błony śluzowej, z zaczerwienieniem, pęknięciami i nadżerkami oraz zanikiem brodawek nitkowatych języka.  

 Kandydoza przewlekła:

  • Rzekomobłoniasta – występuje u osób z zaburzeniami immunologicznymi lub hormonalnymi. Wykwity utrzymują się przewlekle, są silnie związane z podłożem, przy próbie usunięcia dochodzi do krwawienia. 
  • Zanikowa (protetyczne zapalenie jamy ustnej, zapalenie kątów ust oraz romboidalne zapalenie języka w protetycznym zapaleniu jamy ustnej dochodzi do powstania zmian rumieniowych, z przerostem błony śluzowej w postaci bolesnych guzków na podniebieniu. Zapalenie kątów ust charakteryzuje się powstaniem ognisk zmacerowanej skóry, otoczonej obwódką zapalną, z bolesnymi pęknięciami oraz pokrytymi strupami. Tzw. język romboidalny jest zmianą atroficzną, związaną z zanikiem brodawek, powstaje owalna, gładka zmiana, czasem pokryta guzowatymi wyniosłościami. 
  • Rozrostowa (leukoplakia grzybicza zmiany w postaci białych grudek i płytek, lokalizujących się w błonie śluzowej policzków, trójkąta zatrzonowcowego oraz  w obrębie kątów ust. Zmiany te nie dają się usunąć. Najczęściej występuje  u palaczy tytoniu. 

Rozpoznanie

Rozpoznanie stawiamy na podstawie obrazu klinicznego. W przypadku braku efektu po leczeniu wstępnym, należy pobrać dwa wymazy ze zmiany (z tego samego miejsca), celem wykonania badań mykologicznych. Badanie obejmuje hodowle na pożywce agarowej oraz identyfikację biochemiczną z określeniem lekowrażliwości. W diagnostyce stosuje się również badania serologiczne oraz badania wykrywające materiał genetyczny grzyba,  z wykorzystaniem technik biologii molekularnej. Dostępne jest badanie opierające się na ilościowej ocenie kolonii grzyba (CFU) za pomocą, którego można odróżnić nosicielstwo od zakażenia. W przypadku towarzyszącego zajęcia grzybiczego przełyku, pobiera się endoskopowo wymaz szczoteczkowy. Badanie histopatologiczne wycinka ze zmian patologicznych, stanowi uzupełnienie diagnostyki. 

Leczenie

Leczenie opiera się na eliminacji czynników wywołujących zakażenie. Ważne jest utrzymanie prawidłowej higieny jamy ustnej. W leczeniu farmakologicznym stosuje się preparaty przeciwgrzybiczeWspomagająco należy zastosować dietę ubogą w węglowodany, priobiotyki oraz preparaty do płukania jamy ustnej o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym, np. z diklofenakiem. 

Leki przeciwgrzybicze:

Preparaty działające miejscowo (do pędzlowania jamy ustnej): 

  • 1% roztwór fioletu krystalicznego (gencjany), 
  • 25% roztwór boraksu w glicerynie z wodą, 
  • 0,2% roztwór chlorheksydyny do płukania jamy ustnej, 
  • Nystatyna w postaci proszku do sporządzania zawiesiny – stosujemy 100000 j.m. 4 razy na dobę, 
  • Mikonazol w postaci żelu do stosowania 2-4 razy na dobę, leczenie kontynuujemy przez 7 dni po ustąpieniu objawów, 
  • Klotrimazol do stosowania w kremie, 2-3 razy na dobę, przez 2-4 tygodnie. 

 

W zapaleniu kącików ust zastosowanie mają preparaty złożone z leku przeciwgrzybiczego i steroidu.

Preparaty działające ogólnoustrojowo:
Leczenie ogólnoustrojowe stosujemy w przypadku braku efektu leczenia miejscowego, złej tolerancji leczenia miejscowego oraz u chorych z dużym ryzykiem kandydozy innych okolic skóry i błon śluzowych. 

  • Flukonazol – 100-200 mg na dobę przez 7-21dni (dawka nasycająca 200-400 mg w pierwszej dobie), przewlekle 50 mg na dobę przez 14 dni, 
  • Itrakonazol – 100 mg na dobę przez 15 dni, 
  • Worykonazol – 200 mg co 12 h (dawka nasycająca wynosi 400 mg co 12 h), długość leczenia zależy od odpowiedzi na leczeniu, 
  • Amfoterycyna B – początkowo 1 mg/kg m.c./dobę, dawkę zwiększać do  3-5 mg/kg m.c./dobę, średni czas trwania leczenia wynosi 16 dni, 
  • Kaspofungina – 50 mg na dobę (dawka nasycająca 70 mg w pierwszej dobie), przez co najmniej 14 dni. 

Lek. Kamila Suflita